Avaliação da Função Hepática

Anatomia e Fisiologia do Fígado


O fígado é constituído principalmente por dois lobos, a veia porta, canalículos e ductos biliares e a vesícula biliar.

Principal local de metabolização e biotransformação de substâncias pela grande diversidade de enzimas.

 

*Funções:

Produz a bile que faz a digestão de gorduras através da degradação dos lipídios permitindo que eles fiquem suspensos, promovendo sua emulsão.
Separando-os em partículas menores permitindo a ação das lipases pancreáticas.

Também tem a função de síntese proteica, como proteínas plasmáticas como a albumina que é produzida exclusivamente no fígado (a albumina mantém a osmolaridade do sangue - mantém a pressão coloidosmótica - fazendo ficar no sangue o máximo possível de líquidos extracelulares, devido ao aumento da concentração pela retenção de substâncias que se ligam a albumina para transporte).

É no fígado também que começa o processo de coagulação, nele são fabricados os chamados fatores da coagulação que dão início a cascata até formação das fibrinas e aglomeração formando o coágulo.

O fígado também promove o metabolismo de carboidrato, proteínas e lipídios, pelos processos de glicogênese/glicogenólise (formação/quebra do glicogênio) e gliconeogênese (fabricação de glicose a partir de lipídios e proteínas) que ocorre no fígado.

Faz a síntese de ureia, que é o produto final da degradação de proteínas.
Os aminoácidos tem o grupo NH3, amônia, quebrado de sua estrutura e devido a sua toxidade é transformada em ureia pelo fígado.

Metaboliza drogas e substâncias tóxicas que passam por ele, (desintoxicando o corpo) com o objetivo de eliminá-las.



Bilirrubinas


Produto da degradação da hemoglobina e mioglobina.
80% das bilirrubinas provêm das hemoglobinas degradadas e os outros 20% da mioglobina.



Uma das principais funções do baço é retirar do sangue as hemácias velhas (com + de 90 dias) da circulação.


Quando uma hemácia está velha e é então degradada ela é separada em duas partes: 

- Parte proteica que contém a formação da globina por aminoácidos.

- Parte não proteica que é o grupo heme, formado por uns aminoácidos ligados ao ferro.

* A parte que da origem às bilirrubinas é a parte não proteica:


O grupo Heme é transformado por enzimas em protoporfirina, que é transformada em Biliverdina.


Essa Biliverdina é transformada finalmente então em bilirrubina, mas essa bilirrubina inicial que ela vira é chamada de bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta.


A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel e precisa se ligar a albumina para se locomover pelo sangue.

Bilirrubina Indireta

A albumina transporta a bilirrubina indireta logo depois de sua formação pela degradação das hemácias e quebra do grupo Heme que deu sua origem, levando-a até o fígado.


Nos hepatócitos os carreadores de membrana de Na+, transportam essa bilirrubina indireta para dentro deles.


A bilirrubina indireta vai para o retículo endoplasmático e ocorre conjugação dela, deixando-a mais hidrossolúvel e passa a ser chamada de bilirrubina direta ou conjugada.


A conjugação da bilirrubina indireta é feita por uma enzima chamada U.D.P. glicuromil transferase.

Bilirrubina Direta

Ela é lançada pelo fígado nos canalículos e ductos biliares, sendo armazenada na bile junto com a bile, para ser futuramente excretada junto com ela, indo ao duodeno pelo ducto colédoco. 

Chegando na ampola de Vater antes de entrar no duodeno, onde se une ao suco pancreático.


Através de transformação bacteriana no duodeno a bilirrubina direta pode ser transformada em:

- Extercobilina:

80% da bilirrubina direta se transforma em extercobilina.

Tem cor marrom e sai junto com o bolo fecal.

- Urobilinogênio:

20 % da bilirrubina é transformada em urobilinogênio.

Ele é reabsorvido para o sangue e é eliminado pelo rim.
Tem cor amarela.

Icterícias

São caracterizadas pelo acumulo de bilirrubina o que deixa a coloração das mucosas amarelada e da esclerótica (parte branca do olho).

Ocorre principalmente por insuficiência hepática, ocorre então baixa metabolização de bilirrubina indireta em direta.

A bilirrubina, tanto direta quanto indireta, têm alta toxidade para o sistema nervoso central, inibindo o metabolismo oxidativo (ou seja a produção de ATP pelas células).

* Causas da icterícia:

• Icterícia Pré-hepática:

Aumenta a quantidade de Bilirrubina Indireta.

- Desequilíbrio entre produção e excreção.


Produção excessiva de bilirrubinas por alta quantidade de hemólise.

Como na anemia hemolítica onde há grande liberação de hemoglobina e sua quebra aumenta a quantidade de bilirrubina indireta.




- Redução da captação hepática:


Devido a medicação, como rifampicina, que diminui a captação de bilirrubina pelo fígado, fazendo aumentar assim a quantidade de bilirrubina indireta, pois não é metabolizada para que possa ser excretada.




- Alteração nos carreadores:


Como ocorre na síndrome de Gilbert, os carreadores de Na+ dos hepatócitos tem sua conformação mudada e não conseguem transportar a bilirrubina para dentro dos hepatócitos.

• Icterícia Intra-hepática:

 - Comprometimento da conjugação:


Como em recém nascidos, pois não tem ainda um amadurecimento do fígado e os hepatócitos acabam tendo baixa função, baixa conversão.
Pode levar em casos mais graves a Kernicterus: que é o aumento de bilirrubina indireta que leva a passagem dela para o sistema nervoso e fixação, consegue atravessar a bainha de mielina.

Por isso é importante para recém nascidos tomar banho de sol/luz (além de transformação de vitamina D para absorção devida de cálcio), pois a bilirrubina tem sensibilidade a luz U.V. e é então degradada.




- Na síndrome de Crigler-Najjar ocorre defeito na enzima que metaboliza a bilirrubina não conjugada, na U.D.P. glicuromil transferase.


- Devido a hepatites, pois ocorre diminuição da quantidade de hepatócitos, portanto há diminuição da conjugação.

• Icterícia Pós-hepática:

 - Hiperbilirrubinemia conjugada:


Obstrução de canalículos e ductos biliares que liberam a bilirrubina direta do fígado para a bile, então essa bilirrubina volta para o fígado e segue para a circulação sanguínea, aumentando sua concentração nela.


Porém pela sua alta hidrossolubilidade é eliminada pelo rim.



- Síndrome de Dubin-Johnson:

Defeito nos canalículos que levam a bilirrubina direta do fígado para a bile.

Enzimas Hepáticas

Podem ser usadas como marcadores para lesões hepatocelulares.

Transaminases

- ALT (alanina transaminase) ou TGP (transaminase glutâmico pirúvica):

Encontradas com mais abundância no citoplasma dos hepatócitos.

Em casos de hepatite e perda de hepatócitos essa enzima ALT, consegue sair dos hepatócitos para a corrente sanguínea.

Específica do fígado.

- AST (aspartato transaminase) ou TGO (transaminase glutâmica oxalacética):

Encontrada em células de diversos tecidos como: fígado, coração, músculo esquelético e hemácias.


É um marcador de lesão crônica tanto hepática quanto pancreática, indicando alguma hepatite (inflamação no fígado) ou pancreatite.




O complexo citocromo P450 que é um conjunto de enzimas hepáticas que metabolizam diversas substâncias inclusive o álcool. 

Álcool em excesso pode causar lesões no fígado então haverá maior liberação de AST.

Quando alguém está tomando um medicamente de alta toxidade hepática é importante fazer exames de ALT e AST para monitorar se houve lesão hepática.

* Quantidade de ALT > AST: Lesão aguda.

* Quantidade de AST > ALT: Lesão crônica.

Gama Glutamil Transferase (GGT)

É uma enzima encontrada nos canalículos e ductos no fígado e em menor quantidade no rim.


Indica lesão hepatocelular, que pode ser causada devido álcool.  
Aumenta a quantidade dessa enzima em hepatite alcoólica.

Melhor correlação com obstrução, pois "pedra" na vesícula biliar aumenta a quantidade de Gama Glutamil Transferase.


Essa obstrução também pode levar a um aumento de bilirrubina direta no fígado e ela em excesso pode impedir que mais bilirrubina indireta seja conjugada, aumentando finalmente a concentração das duas bilirrubinas.


O aumento da bilirrubina direta no sangue leva a um aumento da atividade renal, pois tem que ser eliminada por ele e devido ter que ser filtrada no rim ele pode sofrer lesão.




Em casos de cirrose não há aumento de enzimas no sangue ou se há pouco, é uma fase onde já é o final da lesão e a cicatrização, se não já está, está quase, completa.

Fosfatase Alcalina (FAL)

Varia com idade e sexo. 


Essa enzima aumenta a quantidade em crianção quando estão tendo desenvolvimento ósseo.


Tem relação com obstrução de canalículos e ductos do fígado e função óssea (pois é encontrada também nos ossos, além dos canalículos hepáticos).
Assim sua quantidade é encontrada aumentada.

Outros Exames

O exame de proteínas totais no sangue, analisa a quantidade de proteínas como albumina que é produzida exclusivamente pelo fígado, podendo assim indicar hepatites.

Perfil Proteico

A diminuição da albumina pode indicar: 

- Perda na urina, 

- Doença hepática (hepatites - inflamação), 

- Deficiência genética ou 

- Caso de inflamação.

No exame de proteínas totais, quantifica albumina mais globulina.




* Um aumento da Globulina e diminuição da Albumina indica quadro inflamatório.

Aumento de globulinas também pode ocorrer por desidratação.

* Diminuição de globulinas pode ocorrer por desnutrição por baixa produção dessa proteína por falta de nutrientes.